Portaria nº 423  de 09 de Julho de 2002.

O Secretário de Assistência à Saúde no uso de suas atribuições legais.

Considerando o contido no Decreto Federal 4194, de 11 de abril de 2002, que atribui à Secretaria de Assistência à Saúde/SAS/MS o estabelecimento de normas, critérios, parâmetros e métodos para sistematizar e padronizar técnicas de Controle e Avaliação da Assistência à Saúde, o acompanhamento e avaliação dos métodos e instrumentos de controle e avaliação de Estados e Municípios, assim como a responsabilidade pela cooperação aos gestores para o desenvolvimento de sua capacidade de gerenciamento;

Considerando as disposições da Norma Operacional da Assistência à Saúde/NOAS-SUS 01/2002, aprovada pela Portaria GM/MS/Nº 373, de 27 de fevereiro de 2002;

Considerando a apresentação para discussão na Comissão Intergestores Tripartite de proposta para atividade de Controle Regulação e Avaliação assistencial no SUS, que evoluiu para reuniões temáticas com o Conselho de Secretários Estaduais de Saúde/CONASS e Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde/CONASEMS, ao longo dos últimos meses, e

Considerando a apresentação final do documento norteador das funções de controle regulação e avaliação assistencial no SUS, na reunião da Comissão Intergestores Tripartite, de 16 de maio de 2002, resolve:

Art. 1º - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o detalhamento das atribuições básicas inerentes a cada nível do Governo no controle, regulação e avaliação da Assistência à Saúde no SUS.

Art. 2º - Determinar aos Departamentos de Controle e Avaliação de Sistemas e de Descentralização da Gestão da Assistência que, em 30(trinta) dias, apresentem estudos relativos à criação de incentivos financeiros destinados à co-participação deste Ministério no aperfeiçoamento da capacidade gerencial e operacional dos gestores do SUS, em especial, para a reorganização das atividades de Controle, regulação e avaliação assistencial.

Art. 3º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

 RENILSON REHEM DE SOUZA

 Secretário

ANEXO

CONTROLE, REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO

INTRODUÇÃO

Um dos maiores desafios do Sistema Único de Saúde na atualidade consiste no desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de gestão que concorram para a concretização das diretrizes emanadas da Norma Operacional da Assistência à Saúde/SUS – NOAS 01/2002, aprovada pela Portaria GM/MS/Nº 373, de 27/02/2002.

Cabe ao Ministério da Saúde o papel fundamental de instrumentalizar Estados e Municípios para a organização dos sistemas funcionais de saúde que garantam o acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços necessários para a resolução dos seus problemas de saúde, otimizando os recursos disponíveis e reorganizando a assistência de modo a favorecer a mudança do perfil de saúde da população brasileira.

Ao reafirmar a regionalização como base para a configuração dos sistemas hierarquizados de serviços de saúde e como estratégia para a equidade, a NOAS 01/2002 busca se apoiar sobre dois aspectos fundamentais: o fortalecimento do comando único do gestor do SUS sobre os prestadores de serviços e o incremento das funções de gestão frente aos novos desafios.

A NOAS 01/2002 dispõe, no seu Capítulo II.3 como premissa básica que “as funções de controle, regulação e avaliação devem ser coerentes com os processos de planejamento, programação e alocação de recursos em saúde, tendo em vista sua importância para a revisão de prioridades e diretrizes, contribuindo para o alcance de melhores resultados em termos de impacto na saúde da população”.

Ainda segundo a NOAS 01/2002,... “o fortalecimento das funções de controle, regulação e avaliação dos gestores do SUS deve se dar, principalmente atuando na relação com os prestadores de serviços; na qualidade da assistência, na aferição do grau de satisfação dos usuários e ainda na capacidade de obter resultados que traduzam de forma clara e precisa, o impacto sobre a saúde da população”.

Para garantir o alcance destes objetivos, a Secretaria de Assistência à Saúde está se empenhando na criação de instrumentos que, de um lado, lhe permitam conhecer a realidade das atuais estruturas e o funcionamento dos serviços estaduais de controle, regulação e avaliação e em sistemas piloto, a realidade de municípios em gestão Plena do Sistema de Saúde, para efetivamente promover cooperação técnica para sua melhor organização e implementação.

Por outro lado, vem fomentando a discussão, entre os gestores, das atribuições e responsabilidades que competem a cada esfera de Governo no controle, regulação e avaliação do Sistema Único de Saúde, com vistas à definição clara e objetiva do papel que deve caber a cada uma dessas instâncias. Objetiva, portanto, evitar a superposição de atividades entre os gestores, ou em alguns casos a inexistência delas.

Ao destacar as diretrizes fundamentais para a organização das funções de controle, regulação e avaliação, o presente documento pretende também homogeneizar seu entendimento e sensibilizar os diversos atores do SUS sobre a importância das mesmas para o fortalecimento da gestão, na medida em que ampliam o seu campo de domínio sobre os fatores que determinam o acesso dos cidadãos aos serviços segundo os preceitos da equidade, entendida sob critério das necessidades de saúde ou das necessidades sociais e econômicas.

1 – CONSIDERAÇÕES SOBRE A SITUAÇÃO ATUAL

O Sistema Único de Saúde / SUS, definido na Constituição Federal de 1988 e nas Leis Orgânicas da Saúde – 8080/90 e 8142, tem como uma das diretrizes fundamentais a descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de governo, com ênfase na descentralização das ações e dos serviços de saúde para os municípios, alterando substancialmente o papel historicamente desempenhado pelos Estados e pela União.

Os mecanismos para que isso ocorra, de forma satisfatória, se fundamentam em um sistema de planejamento, controle, regulação, avaliação e auditoria integradas tanto entre os três níveis de governo quanto em cada um dos níveis. Somente esta integração pode garantir o direcionamento e condução do SUS, nos moldes politicamente definidos na Constituição Brasileira. Contudo a implementação dessas atividades no SUS tem suscitado questionamentos, considerando os tipos, alcances e a divisão dessas tarefas entre as estruturas organizacionais de cada gestor e entre as três esferas governamentais e demais instituições envolvidas.

Ao longo dos últimos anos, o Ministério da Saúde transferiu, às Secretarias Estaduais de Saúde – SES e às Secretarias Municipais de Saúde – SMS, a quase totalidade de seus hospitais e unidades ambulatoriais. A maioria das SES transferiu as SMS grande parcela de suas unidades assistenciais, principalmente as de atenção básica e de média complexidade. A execução das ações e serviços de Saúde, bem como a contratação, o controle, a avaliação e auditoria dos serviços foram transferidas do MS para as SES e destas, progressivamente, para as SMS.

O movimento de adesão das SES e especialmente, das SMS às responsabilidades de gestão dos sistemas locos-regionais foi fortemente impulsionado pelo advento da NOB/SUS 01/96, que propiciou um rápido avanço da descentralização, ampliando os repasses de recursos “fundo a fundo”, abrangendo hoje 99% dos municípios enquadrados em algum tipo de habilitação.

Em que pesem os avanços mencionados, no exercício das funções próprias das SES e SMS predomina, ainda, a concentração das atenções e esforços dos dirigentes e técnicos destes órgãos na gerência e manutenção de suas unidades próprias, sem que isso seja direcionado para a articulação e organização dos sistemas de saúde regionalizados e hierarquizados.

As práticas, estruturas e instrumentos de controle regulação e avaliação das ações de saúde, predominantes no país, bem como as esparsas experiências de regulação do acesso à assistência ainda refletem a forma e ações consubstanciadas ao longo desse século, seja no que tange ao seu alto grau de centralização, verticalização das ações, decisões e normatização centrais e pela dualidade advinda de diferentes culturas institucionais e de mando que caracterizaram a fragmentação da ação do Estado no sentido de promover a saúde da população.

Essa situação é, em geral, evidenciada de um lado, pelos métodos utilizados de planejamento normativo, de administração paramétrica e de controle e avaliação contábil-financeira e de outro lado, pelos métodos de organização dos serviços e de avaliação a partir de programas verticais de saúde pública.

A avaliação é, em especial, parte fundamental no planejamento e gestão do sistema de saúde. Um sistema de avaliação efetivo pode reordenar a execução das ações e serviços, redimensionando-os de forma a contemplar as necessidades de seu público, dando maior racionalidade ao uso dos recursos. No entanto, a avaliação é uma das atividades menos praticadas. Vários fatores têm contribuído para isso, desde a falta de recursos financeiros para estas ações, até dificuldades metodológicas, insuficiência e capacitação de recursos humanos para as atividades e, por vezes, ausência de vontade política dos dirigentes na abordagem deste problema.

2 – ORGANIZAÇÃO DO CONTROLE, REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO

2.1 – MODELO PROPOSTO

Pela Lei 8080/90 o controle, avaliação e fiscalização das ações e serviços de saúde são competência comum dos gestores Federal, Estaduais e Municipais, cabendo a cada um a definição de suas instâncias e mecanismos próprios de atuação, dentro de seus limites político-administrativos.

Entre as competências comuns dos três níveis de governo a lei define a elaboração de normas para regular as atividades dos serviços privados de saúde, tendo em vista sua relevância pública; e atribui ao Gestor Federal do SUS, a competência para normatizar a regulação das relações entre o SUS e os serviços privados contratados de assistência à saúde.

Como cada instância governamental tem papel diferenciado no SUS, a lei define ainda competências específicas de controle, avaliação e fiscalização das ações e serviços de saúde para cada gestor. A Lei 8142/90, atribui aos Conselhos de Saúde, em cada esfera governamental, o poder deliberativo sobre a formulação de estratégias e o controle da execução da política de saúde em seu âmbito, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros.

A descentralização das funções de execução e, portanto, de controle, regulação e avaliação impõe aos gestores a superação de métodos eu se referenciam principalmente ao controle de faturas (revisão) e instrumentos de avaliação com enfoque estrutural (vistorias) e do processo (procedimentos médicos); supervalorizados em detrimento do enfoque da avaliação dos resultados e da satisfação dos usuários.

Sem subestimar a importância desses instrumentos, que devem continuar a ser usados, a construção do SUS implica em mudanças estruturais e de postura gerencial, com elaboração e desenvolvimento de novos métodos e instrumentos.

Segundo definição emanada da NOAS 01/2002, o Controle e Avaliação a serem exercidos pelos gestores do SUS compreendem o “conhecimento global dos estabelecimentos de saúde localizados em seu território, o cadastramento de serviços, a condução de processos de compra e contratualização de serviços de acordo com as necessidades identificadas e legislação específica, o acompanhamento do faturamento, quantidade e qualidade dos serviços prestados, entre outras atribuições”.

Seu fortalecimento deve se dar principalmente em quatro dimensões:

a) avaliação da organização do sistema e modelo de gestão;

b) relação com os prestadores de serviços;

c) qualidade da assistência e satisfação dos usuários;

d) resultados e impacto sobre a saúde da população.”

Já o escopo da Regulação é entendido na NOAS 01/2002 como “a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada às necessidades do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada...”

É importante ainda considerar as etapas que precedem as ações de controle, regulação e avaliação, pelas áreas respectivas dos gestores do SUS: o conhecimento das Agendas nacional, estadual e municipal de Saúde, bem como dos Planos de Saúde aprovados pelos Conselhos de Saúde; o Plano Diretor de Regionalização e de Investimentos; a Programação Pactuada e Integrada; os Pactos da Atenção Básica; os Termos de Garantia de Acesso e de Compromisso entre os Entes Públicos existentes no território e outros. Estes são instrumentos norteadores das ações do gestor e base para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelo Conselho de saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação.

2.2 – ATRIBUIÇÕES DO CONTROLE, REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO

As ações atribuídas ao CONTROLE ASSISTENCIAL compreendem:

· Cadastramento dos serviços e dos usuários deve ser fidedigno, completo e atualizado permanentemente, de forma a constituir base segura para o processo de programação e organização da assistência;

· O processo de compra de serviços à rede privada complementar, quando a rede pública oferecer atendimento insuficientemente, deverá obedecer aos preceitos da legislação e normas que orientam a administração pública;

· A autorização das internações e dos procedimentos especializados e de alta complexidade: os fluxos devem facilitar o acesso dos usuários sem prejuízo do monitoramento adequado da produção e faturamento dos serviços;

· Desenvolver mecanismos de controle da regularidade dos pagamentos efetuados aos prestadores de serviços de saúde;

· Aplicação de portarias e normas técnicas e operacionais do Sistema Único de Saúde;

· Controle e acompanhamento da relação entre programação / produção / faturamento: o gestor público deve ser dotado de instrumentos que lhe permitam acompanhar os prestadores na execução dos recursos programados;

· Controle do acesso assistencial.

A REGULAÇÃO ASSISTENCIAL, como uma das funções de fortalecimento da capacidade de gestão, institui ao poder público o desenvolvimento de sua capacidade sistemática em responder às demandas de saúde em seus diversos níveis e etapas do processo de assistência, de forma a integrá-la às necessidades sociais e coletivas.

Neste sentido, o processo regulatório – ao atuar no sentido de intervir positivamente sobre o acesso dos cidadãos aos serviços – atua também sobre a oferta dos mesmos, exercendo o controle sobre os prestadores de serviços, seja para dilatar ou remanejar a oferta programada para que seja cumprida a sua função.

Deste modo, a regulação da assistência tem como objetivo principal promover a equidade do acesso, garantindo a integralidade da assistência e permitindo ajustar a oferta assistencial disponível às necessidades imediatas do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e racional, pressupondo:

· A realização prévia, pelo gestor, de um processo de avaliação das necessidades de saúde e de planejamento / programação, que considere aspectos epidemiológicos, os recursos assistenciais disponíveis e condições de acesso às unidades de referência;

· A definição da estratégia de regionalização que explicite a inserção das diversas Unidades na Rede Assistencial e responsabilização dos vários municípios, na Rede Regionalizada e Hierarquizada;

· A definição das interfaces da estratégia da regulação assistencial com o processo de planejamento, programação e outros instrumentos de controle e avaliação;

· A delegação, pelo gestor competente, de autoridade sanitária ao médico regulador, quando se fizer necessário, para que exerça a responsabilidade sobre a regulação da assistência, instrumentalizada por protocolos clínicos.

Como objetivos específicos destaca-se:

· Organizar e garantir o acesso dos usuários às ações e serviços do sistema único de saúde em tempo oportuno;

· Oferecer a melhor alternativa assistencial disponível para as demandas dos usuários, considerando a disponibilidade assistencial do momento;

· Otimizar a utilização dos recursos disponíveis;

· Subsidiar o processo de controle e avaliação;

· Subsidiar o processo da Programação Pactuada e Integrada.

A AVALIAÇÃO dos resultados das ações e serviços de saúde prestados deve ser sistematicamente realizada pelo gestor respectivo, criando mecanismos que garantam a participação da população na avaliação do sistema, contribuindo para a melhoria contínua da qualidade dos serviços prestados.

As ações atribuídas à avaliação compreendem:

· Avaliação da relação entre programação / produção / faturamento: o gestor público deve ser dotado de instrumentos que lhe permitam acompanhar os prestadores na execução dos recursos programados;

· Avaliação de qualidade e satisfação dos usuários do sistema: deve-se buscar a implementação de indicadores objetivos, baseados em critérios técnicos, mas incluir a avaliação dos usuários quanto a acessibilidades, resolubilidade e qualidade dos serviços;

· Avaliação de resultados e impacto das ações e serviços no perfil epidemiológico da população: deve envolver o acompanhamento dos resultados alcançados em função dos objetivos, indicadores e metas apontados no plano de saúde.

2.3 – O CONTROLE, REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO E AS RESPONSBILIDADES DOS TRÊS NÍVEIS DE GOVERNO

Ao Gestor Federal caberá acompanhar, controlar, regular e avaliar o Sistema Nacional de Saúde, incluindo a execução das ações as ações e serviços de saúde no território nacional, respeitadas as competências estaduais e municipais.

O Gestor Federal do SUS tem, entre suas competências, a de prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, Distrito Federal e Municípios para o aperfeiçoamento de sua atuação institucional.

Ao Gestor Estadual caberá acompanhar, controlar, regular e avaliar o Sistema Estadual de Saúde e a execução das ações e serviços de saúde prestados em seu território, respeitadas as competências municipais.

O Gestor Estadual tem, entre suas competências, a de prestar apoio técnico e financeiro aos municípios e acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS.

Ao Gestor Municipal caberá controlar, regular e avaliar a qualidade, eficiência e eficácia dos serviços públicos e privados existentes em seu território, na garantia do atendimento de qualidade à população.

Para o controle, regulação e avaliação adequados às novas atribuições, advindas principalmente da descentralização da execução das ações e serviços de saúde para a gestão municipal, o método de trabalho dos gestores Federal e Estaduais, ao avaliar os Sistemas de Saúde, deve ser, primordialmente, baseado em parâmetros e indicadores, adequados às realidades locais.

Ao Gestor Municipal, além da avaliação através desses instrumentos, caberá também efetuar o controle permanente, direto e sistemático sobre a execução das ações e serviços de saúde à população que estejam sob sua gestão.

A NOAS 01/2002, ao definir o mando único como elemento que promove a indissolubilidade das funções de gestão, traz como conseqüência na organização destas funções que:

· Nos municípios habilitados na Gestão Plena do Sistema Municipal, as funções de Planejamento, Controle, Regulação e Avaliação sobre o sistema – como um todo – são de competência do gestor municipal;

· Nos municípios habilitados na Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, ou que não tenham se habilitados pela NOAS 2002, as funções de planejamento, controle regulação e avaliação sobre os níveis assistenciais acima da atenção básica são de competência do gestor estadual;

· (Conforme acordos nas Comissões Bipartites Estaduais, possuindo o município estrutura para tanto, pode este assumir a responsabilidade pelos sistemas autorizativos da assistência hospitalar e ambulatorial, sendo então, responsável, solidariamente com o gestor estadual, pelo controle, avaliação e regulação dessas ações e serviços).

Portanto, em regra geral, enquanto existirem municípios ainda não habilitados na gestão plena do Sistema, com comando único sobre todas as ações e serviços existentes em seu território, os gestores Estaduais convivem com duas situações e sobre elas atuam:

· Controle, Regulação e Avaliação dos Sistemas Estadual de Saúde, onde se inclui a avaliação da gestão municipal em saúde;

· Controle, Regulação e avaliação da execução de ações e serviços de média e alta complexidade, onde cabe ainda ao Estado a gestão sobre estes serviços.

O quadro a seguir apresenta, atribuições e responsabilidades, dos gestores do SUS das três instâncias de governo no tocante ao Controle, Regulação e Avaliação assistencial do SUS. Tais atividades foram discutidas e pactuadas com CONASS e CONASEMS.

ORDEM	ATRIBUIÇÕES	GESTORES
		FEDERAL	ESTADUAL	MUNICIPAL GESTÃO
				PLENA	BÁSICA
001	Estruturar o Serviço de Controle e Avaliação
	Dotando o serviço de Estrutura Administrativa, área física, Recursos Humanos e Equipamentos
	Dispondo de acesso a linhas telefônicas e a INTERNET
*	Mantendo Equipe multiprofissional capacitada constantemente
	Mantendo o funcionamento regular do componente do Sistema de Auditoria
	Estabelecendo Normas Nacionais de Controle Regulação e Avaliação Assistencial
	Estabelecendo Normas complementares de Controle, e Avaliação e regulação Assistencial
002	Coordenar, controlar, regular e avaliar o Sistema de Saúde no seu âmbito
	Acompanhando e avaliando o cumprimento do Plano de Saúde, Agenda, Quadro de Metas
	Contribuindo para a elaboração de Parâmetros Assistenciais
	Avaliando o impacto das ações e serviço de saúde no perfil epidemiológico da população
	Elegendo eventos sentinelas ou estratégicos para acompanhamento sistemático da assistência
	Controlando e avaliando a organização e o desempenho das redes regionalizadas e hierarquizadas
	Controlando e avaliando os sistemas de Alta Complexidade
	Controlando a oferta de serviços assistenciais sob sua gestão de acordo com a PPI
	Estabelecendo normas gerais de Tratamento Fora de Domicílio – TFD.
	Normatizando complementarmente as regras para o TFD em seu âmbito
	Controlando a execução dos tetos físicos financeiros da assistência